無創通氣是常用的呼吸支持技術，報道顯示約30%的新冠肺炎患者接受了此項治療，其可有效降低患者的插管率。當前，無創通氣的整體使用率在不斷增加，呼吸衰竭治療水平和救治成功率不斷提高，其對降低危重癥患者死亡率或許有所益處。

01. 重癥肺言：無創通氣在新冠肺炎患者中的應用情況、總體療效及其安全性如何？

陳榮昌教授：在呼吸衰竭患者中，除了基礎病的治療以外，呼吸支持是最重要的治療手段之一，也是最常用的治療方法。在無創通氣出現之前，如果給患者進行呼吸支持，只能進行氣管插管，但這種操作會給患者帶來一定痛苦，需要使用鎮靜藥，另外容易導致繼發的肺部感染。所以該不該氣管插管？何時插管？一直是醫務人員特別糾結的問題。但是現在我們有了一系列的呼吸支持方法，包括經鼻高流量氧療、無創通氣等。在國內外報道中，約30%的新冠肺炎患者使用了無創通氣和/或經鼻高流量氧療，尤其是重癥患者，大部分幾乎都接受過此種治療。這些體現了無創通氣在重癥患者中治療的重要性。

無創通氣最大的優勢是不需要插管即可為患者提供呼吸支持，其缺點是，相對于氣管插管，無創通氣對“通氣支持的保障性”相對較低。總體來說，無創通氣對重癥新冠肺炎患者是一種核心的救治方法，且其使用率非常高。然而，迄今為止，仍沒有任何前瞻性對照試驗證明用和不用無創通氣對新冠肺炎患者預后的差別，更缺乏針對無創通氣的應用時機、優化參數設置、不同的通氣模式或管理模式對新冠肺炎患者效果影響的前瞻、隨機、對照研究。這是關于新冠肺炎治療研究中稍有遺憾之處。目前關于無創通氣在新冠肺炎患者中應用的大部分數據來源于回顧性分析以及既往使用無創通氣治療其他疾病的經驗。我個人的觀點是，無創通氣是一項非常重要的治療技術，能夠有效降低新冠肺炎患者的插管率，也許能夠降低病死率。

無創通氣治療的獲益與安全性主要體現在兩方面：

（1）對患者的療效與安全性。患者使用無創通氣后能否獲益？我們可以從兩方面來看，第一，使用后的短期反應，主要是觀察患者氧合指數和呼吸困難有無改善，這一問題的答案肯定的——有改善。第二，從最終結局來看，新冠肺炎患者有可能穩定好轉或病情惡化。如果病情不斷進展加重，無創通氣有可能出現不能維持合適的氧合和呼吸困難加重，就需要氣管插管。所以從這一角度來講，目前沒有數據說明病情多重的新冠肺炎患者能夠使用無創通氣，哪些患者不能使用。總體來說，對于危重患者，無創通氣的應用指征和禁忌證尚不明確。對于嘗試應用無創通氣治療后病情仍然有進展的患者，需要盡早進行氣管插管。

（2）對醫務人員的安全性。國外有人擔心使用無創通氣后，由于氣道內正壓，增加患者呼出氣排放的距離，有可能增加病毒傳播風險，導致醫務人員感染。對于這種觀點，我認為理論多于實踐。從我國的臨床實踐來看，這個問題不存在，這是因為我們完全有方法來預防。第一，我們可以在呼出端加過濾網，避免患者呼出氣中的顆粒直接排出；第二，加強個人防護；第三，加強房間通風。如果做到上述三點，操作過程中并不會增加醫務人員的感染風險。

02. 重癥肺言：無創通氣在新冠肺炎患者中的應用是基于證據還是經驗？已發表的研究對無創通氣的應用效果評價如何？

陳榮昌教授：無創通氣在急性呼吸衰竭，尤其低氧性呼吸衰竭中的循證醫學證據都較弱，包括新冠肺炎患者。所以我們需要更精細化的患者管理，包括：是否該使用無創通氣？如何調節和管理？當病情進展，需要轉為有創通氣時，如何及時轉換？上述問題均是基于臨床經驗，缺乏更嚴謹的循證醫學證據。所以這是特別值得我們關注和研究的問題。

目前無創通氣的應用比例越來越高，但具體應用指征在不同國家、地區和不同醫院間的差別很大。經鼻高流量氧療、無創持續氣道正壓、雙水平氣道正壓屬于無創呼吸支持技術。病情較輕的患者使用經鼻高流量氧療較多，病情較嚴重的患者使用無創持續氣道正壓較多，更加嚴重的患者使用雙水平氣道正壓，但仍缺乏前瞻性隨機對照研究數據。總的來說，氧合指數＞150 mmHg的患者，通常會先嘗試無創通氣，然后再根據情況決定是否進行氣管插管。

03.重癥肺言：針對不同類型的新冠肺炎患者，如何選擇無創通氣？臨床醫生是否有指標可以參考？

陳榮昌教授：新冠肺炎很復雜，不同疾病嚴重程度、有無基礎疾病、處于疾病的不同時期，患者的結局不同。有些患者肺順應性較好，可復張；有些患者肺順應性不好，復張程度低，其結局也不同。如果不進行生理學評估，很難從臨床角度預測新冠肺炎患者對無創通氣治療的反應和結局。目前臨床上主要依據患者具體情況和主診醫生的經驗來判斷。最近，有學者提出“可復張程度”，即先使用無創通氣，然后評估患者氧合指數改善是否達到30%以上，以此作為臨床預測對無創通氣治療反應的簡易指標。

04. 重癥肺言：臨床上哪些患者明確禁忌使用無創通氣？在經鼻高流量氧療和無創通氣之間，新冠肺炎患者如何進行選擇？如何判斷氣管插管時機？

陳榮昌教授：氧合指數＜100 mmHg的患者是不主張使用無創通氣的，此類患者應盡早氣管插管。經鼻高流量氧療較無創通氣使用更多，因其較為簡單，調節的參數較少，佩戴簡單，對專業隊伍的需求相對較低。肺病變較輕、氧合指數較好（200～300 mmHg），是使用經鼻高流量氧療的目標對象。如果氧合指數為100～200 mmHg，臨床上更多使用雙水平氣道正壓治療。新冠肺炎可以導致ARDS類似改變，病情嚴重患者最終可能需要氣管插管甚至體外膜肺氧合。所以一旦出現嚴重低氧，氧合指數＜150 mmHg，應準備氣管插管。氧合指數＜100 mmHg，需要盡快氣管插管，尤其伴有多器官功能衰竭及血流動力學不穩定的患者。當有創通氣也不能維持患者氧合，尤其是氧合指數低于50～80 mmHg時，只能依賴體外膜肺氧合。我國在抗擊新冠肺炎疫情過程中打造的專業隊伍對體外膜肺氧合技術掌握得比較好，這也是我國新冠肺炎患者搶救成功率領先國際的重要因素之一。

05. 重癥肺言：無創通氣在新冠肺炎患者中的應用，還有哪些問題有待解決？無創通氣在學科中的發展現狀如何？

陳榮昌教授：無創通氣的臨床合理應用需要一支專業隊伍。進行無創通氣有時比有創通氣更加困難。其原因在于：①患者是完全清醒狀態下使用，需要同時考慮患者的感覺和有效性，才能使患者順利接受治療。②需要較長時間持續應用，直至病情從根本上緩解。臨床上經常出現的誤區就是當患者感覺癥狀緩解后暫停無創通氣治療了，導致病情再度惡化和無創通氣治療失敗。③無創通氣治療的精細化調節，如呼氣末壓力、吸氣壓、吸入氧濃度的調節，何時增加壓力、何時增加氧濃度等問題，這些都需要專業隊伍來完成。我們應關注無創通氣的優化應用。我國最早于1991年開始臨床應用無創通氣，直至現在，無創通氣已成為呼吸危重癥醫學科的必備技術，也是一線常用的呼吸支持技術，其整體使用率在不斷增加，呼吸衰竭的治療水平和救治成功率不斷提高；相對地，有創通氣的使用比例有一定程度下降。